C’est l’instance pluridisciplinaire de consultation et de proposition, qui émet des avis dans le cadre du développement de la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement et coordonne l’organisation de la démarche de certification.

Il est chargé de coordonner la coordination des différentes vigilances risques. Il ne se substitue pas aux responsabilités qui sont propres à chaque correspondant local des vigilances ou aux responsables d’une activité spécifique.

Elle est en charge :

• de la validation de l’adéquation des thèmes d’EPP avec la politique qualité et gestion des risques de l’établissement,
• du suivi de l’état d’avancement des évaluations,
• de l’accompagnement méthodologique des groupes de travail, y compris la mise en œuvre des revues de morbi mortalité et des retours d’expérience (RMM / CREX).

Le CLIN est chargé d’organiser et coordonner la surveillance, la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
L’établissement est doté d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière qui définit un programme annuel d’actions à mener.

Le CLIN assure :

• la prévention des infections nosocomiales, notamment par l’élaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène,
• la surveillance des infections nosocomiales,
• la définition d’actions d’information et de formation de l’ensemble des professionnels de l’établissement.

Elle définit la politique d’achat, d’approvisionnement et de gestion des médicaments et des dispositifs médicaux, évalue les nouveaux dispositifs médicaux, établit le livret des médicaments, élabore et valide les protocoles d’utilisation, maîtrise les évolutions et la sélection des dispositifs médicaux, participe à la matériovigilance et à la pharmacovigilance.

Le bon usage des antibiotiques impose une organisation transversale. Cette commission est une sous-commission de la CME chargée d’impulser et de coordonner les actions en matière de bon usage des antibiotiques en association avec la COMEDIMS et le CLIN. Elle est présidée et animée par un médecin nommément désigné et spécifiquement formé en tant que référent en antibiothérapie.

La politique d’antibiothérapie mise en œuvre par la commission repose sur l’optimisation de la prescription d’antibiotiques incluant l’objectif curatif pour le patient mais aussi au niveau collectif la lutte contre l’émergence ou l’aggravation des résistances bactériennes.

Elle se réunit 2 à 3 fois par an et a pour principales missions :

• l’élaboration, la validation et la diffusion des référentiels et de recommandations de bonnes pratiques (antibioprophylaxie chirurgicale, protocoles d’antibiothérapie, etc…),
• l’encadrement de la prescription,
• le suivi de la consommation d’antibiotiques avec mise en parallèle de la résistance bactérienne des principaux micro-organismes,
• la diffusion régulière d’informations aux cliniciens (décisions de la commission, consommations d’antibiotiques, résistances bactériennes),
• la détermination des actions d’évaluation en fonction des priorités

Le référent en antibiothérapie assure la formation/information des nouveaux prescripteurs permanents ou temporaires et le conseil en antibiothérapie.

La prise en charge de la douleur est un engagement fort de l’établissement. Dans ce cadre, le PSPD-CA s’est doté d’un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), équipe pluridisciplinaire recrutée sur la base du volontariat. La mise en œuvre de la politique bénéficie d’une ressource dédiée d’IADE (infirmière anesthésiste) à temps partiel.

Ses missions principales :

• initier, coordonner et valider les outils et les protocoles adaptés à la prévention et à la prise en charge de la douleur,
• organiser la formation et l’information auprès des équipes soignantes et médicales,
• participer à l’information des patients sur la prise en charge de la douleur.

• COMITÉ DE SECURITÉ TRANSFUSIONNELLE ET D’HÉMOVIGILANCE

COMMISSION RESTAURATION – CLAN : Commission de liaison alimentation nutrition

Les chartes dans leur version intégrale sont disponibles sur le site internet du ministère, téléchargeables en diverses langues sur solidarites-sante.gouv.fr

Vous avez le droit d’être informé sur votre état de santé par un professionnel. Vous serez informé de façon claire, loyale et transparente. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle et leurs conséquences sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles, et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

Vous prendrez, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il vous fournira, les décisions concernant votre santé. Le médecin s’attachera à respecter votre volonté ; aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans votre consentement libre et éclairé. Ce consentement est révocable à tout moment.

Le refus de soins, sauf urgence médicalement constatée nécessitant d’autres soins, oblige l’établissement à procéder aux formalités de sortie. Vous devrez remplir, avant votre départ, une attestation établissant que vous avez eu connaissance des dangers que représente pour vous votre refus de soins.

Pour l’analyse de son activité médicale, notre établissement est amené à traiter de manière informatique des données figurant dans votre dossier. Ces données ont vocation à être transmises, dans le respect du secret médical, au médecin responsable du Département d’Information Médicale (DIM).

La loi du 6 janvier 1978 garantit la confidentialité des informations et vous permet d’exercer un droit d’accès et de rectification, en adressant une demande écrite à la direction générale.

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades vous permet l’accès à l’ensemble des informations concernant votre santé, détenues par l’hôpital.

Votre dossier médical est conservé dans un lieu sécurisé et adapté ; sa durée de conservation est de 20 ans minimum.

Les professionnels de santé qui vous ont pris en charge ont recueilli et inscrit dans votre dossier médical des données concernant votre santé. Il vous est possible d’en demander communication, à l’exclusion toutefois des informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans votre prise en charge. Pour obtenir communication de votre dossier médical, vous devez :

• Faire votre demande écrite, accompagnée d’un justificatif d’identité (copie recto/ verso de votre carte d'identité), auprès de la direction de l’établissement
• Préciser si vous désirez tout ou partie de votre dossier
• Préciser le mode de communication souhaitée (envoi par voie postale ou consultation du dossier, dans ce cas nous vous fixerons un rendez-vous)

Possibilités d’accès au dossier offertes aux tiers

Si vous êtes le représentant légal (titulaire de l’autorité parentale pour un enfant mineur, ou tuteur d’un majeur protégé), vous pouvez accéder au dossier de cette personne. La personne protégée peut cependant s’y opposer et demander à ce que cet accès ne soit possible que par l’intermédiaire d’un médecin.

Vous pouvez également obtenir communication des éléments du dossier d’une personne décédée dont vous êtes l’ayant droit. Dans tous les cas, vous devez justifier de votre qualité.

Conformément à la législation, sous réserve de la recevabilité de votre demande, la copie de tout ou partie d’un dossier médical pourra être obtenue sous réserve du paiement des frais de copie et des frais d’affranchissement.

(Art. R1112-79 à R1112-94 du Code de la Santé Publique)

Si vous êtes insatisfait(e) de votre prise en charge, nous vous invitons à :

• Demander à rencontrer le cadre de santé du service
• Demander à rencontrer le médecin
• Vous adresser, par écrit, au directeur de l’établissement
• Contacter le responsable des relations clientèle.

La personne responsable des relations clientèle veille à ce que votre plainte ou réclamation soit inscrite et traitée selon les modalités prescrites par le Code de la Santé Publique (Article R1112-91 et suivants / Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005). Cette personne fera également le lien avec la Commission des usagers (CDU). Elle pourra le cas échéant vous mettre en contact avec un médiateur médecin ou non médecin ou un représentant des usagers membre de la CDU. Le ou les médiateurs vous recevront, vous et éventuellement votre famille, pour examiner les difficultés que vous rencontrez.

Événement non-souhaité ou effet inhabituel affectant la santé : vous pouvez participer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité du système de santé

Nous avons à coeur de proposer à nos usagers la meilleure qualité de soins. Cependant, malgré les précautions prises et le professionnalisme de chacun, il peut arriver qu’un incident se produise. Dans le cadre de notre politique qualité, nous vous demandons d’alerter les professionnels de santé de tout événement qui pourrait mettre en jeu votre sécurité. Les événements indésirables associés aux soins sont traités et analysés au sein de notre établissement pour améliorer la sécurité de la prise en charge de nos usagers.

Vous avez aussi la possibilité de déclarer les situations graves sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables du Ministère de la Santé.

Pour nous aider à améliorer les conditions de votre accueil et de votre prise en charge, vos remarques et suggestions nous sont indispensables. Pour cela, vous serez sollicité(e) pour répondre à un questionnaire de satisfaction :

• Durant votre hospitalisation (pour tous les patients), un questionnaire vous sera remis avant votre sortie par le personnel soignant. Vous pouvez le remettre à un personnel du service, le déposer dans la boîte prévue à cet effet de chaque service ou le renvoyer à la direction après votre sortie.
• 2 à 10 semaines après votre hospitalisation (pour les patients hospitalisés en médecine, chirurgie ou obstétrique), vous serez destinataire d’un mail comportant un lien vers un questionnaire de satisfaction sécurisé.

Les résultats de satisfaction sont consultables dans le rapport annuel de la CDU sur le site internet de la Fondation de la maison du Diaconat de Mulhouse. Un score de satisfaction de notre établissement est diffusé sur le site national Qualiscope. Vous pouvez également consulter auprès de la direction les résultats des différentes procédures d’évaluation de la qualité des soins.

(Décret 2005-213 du 02/03/05)

Cette commission a vocation à défendre les intérêts des patients, en veillant au respect de leurs droits, à faciliter leurs démarches et à contribuer à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des usagers et de leur entourage.

Si vous estimez avoir subi un préjudice lors de votre séjour, vous pouvez saisir la Commission des usagers soit par téléphone, soit par courrier par l’intermédiaire du Directeur de l’établissement.

Les coordonnées des représentants des usagers sont disponibles dans le guide de votre hospitalisation.

La loi du 4 mars 2002 et l’article L.1111-6 du Code de la Santé Publique stipulent que vous pouvez désigner une personne de confiance (un parent, un proche, votre médecin traitant…) qui sera consultée dans l’hypothèse où vous seriez dans l’impossibilité d’exprimer votre volonté. Cette désignation - si vous la souhaitez est faite par écrit et est valable pour la durée de l’hospitalisation ; elle est révocable à tout moment.

La personne de confiance peut être toute personne que vous connaissez suffisamment pour placer votre confiance en elle.

La personne de confiance pourra vous accompagner dans vos démarches, elle a un rôle d'aide et d'assistance pour faciliter votre réflexion et l'expression de vos souhaits concernant votre santé. En aucun cas, elle ne peut se substituer à vous ou vous imposer son point de vue.

Dans le respect des choix thérapeutiques décidés par l'équipe médicale, vous seul(e) pouvez prendre les décisions concernant votre santé.

En ce qui concerne les majeurs sous tutelle, l’intervention du juge des tutelles devra être sollicitée pour obtenir l’agrément de cette personne.

La personne à prévenir a un rôle différent : elle est surtout la personne qui sera informée de votre présence dans l’établissement ; elle aura accès aux données non-confidentielles et ponctuelles vous concernant, sur votre indication et à votre connaissance ; c'est vous qui décidez des messages qui lui seront communiqués, essentiellement liés à votre hébergement.

Si le rôle de la personne de confiance et de la personne à prévenir sont bien distincts, rien ne vous interdit de désigner la même personne.

Vous ne pouvez désigner qu'une personne de confiance, tandis que vous pouvez indiquer plusieurs personnes à prévenir. Ceci ne vaut que pour la durée de votre hospitalisation.

Il est à noter qu'il n’y a aucune obligation pour vous à désigner une personne à prévenir et/ou une personne de confiance.

(Art. 7 de la loi du 22 avril 2005 et décret du 6 février 2006)

Dans le cas où, en fin de vie, vous ne seriez pas en mesure d’exprimer votre volonté, vos directives anticipées permettront au médecin de connaître vos souhaits concernant la possibilité de limiter ou d’arrêter certains traitements alors en cours.

Le médecin n’est pas tenu de s’y conformer si d’autres éléments venaient modifier son appréciation. Les directives anticipées doivent être formulées dans un document écrit, daté et signé par leur auteur. Ce dernier s’identifiera également par : son nom, son prénom ainsi que la date et le lieu de naissance.

La validité des directives anticipées est de trois ans, elles peuvent être renouvelées, modifiées ou révoquées à tout moment. Les documents peuvent être conservés non seulement par l’auteur mais aussi par le médecin qu’il aura choisi ou par un proche désigné.

Dans tous les cas, l’existence de ces directives anticipées est alors mentionnée dans le dossier médical du patient. Vous trouverez dans le guide de l'hospitalisation un document explicatif relatif aux directives anticipées et à la manière de les exprimer.